betway88必威口腔医院 2014年第三季度医疗质量与安全交叉检查安排

一、时间：2014年10月21日（周二）

二、检查组成员：各分门诊主任、各科室质控员。

三、主要内容

依据2014年第二季度医疗质量与安全检查后下发给各科室的《betway88必威口腔医院医疗质量与安全评估结果反馈表》中各科室存在的问题重点检查，监督各科室持续性改进的情况。在此基础上，各检查组将着重检查以下几个方面：

（一） 科室管理

着重检查科室是否每月对医疗安全和非医疗安全状况进行一次检查和评价，查找安全隐患，对安全措施落实不到位的事件予以考核。针对科内发生的明显缺陷、投诉，院内发生的重大缺陷、纠纷，院内外通报的重大医疗事件，是否组织科内人员进行讨论，确定整改防范措施并督促整改，以上工作应记录在医疗缺陷、投诉纠纷讨论记录本上。

（二） 医疗质量控制制度管理

通过抽查的形式（3-5名不同级别的医师），强化临床门诊医师首诊负责制度、转诊制度；强化住院病房医师急诊、会诊制度的知晓率。

（三）临床路径和单病种管理

在继续抽查门诊科室医师知晓率的基础上，重点检查入径病例平均住院日（就诊次数）、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、医疗费用、药品费用、变异原因等指标的汇总与分析及持续改进措施。符合进入临床路径标准的患者应达到入组率≥50%，入组完成率≥70%。

（四）关键环节管理

着重检查各门诊科室运行病历，每个科室至少检查3-5份病历。着重检查3-5名不同级别的外科病房医护人员急危重症患者应急预案、抢救设备操作规程知晓率。

（五）手术安全管理检查组

抽取3-5名不同级别的医护人员进行急诊抢救模拟训练。

（六）医疗技术管理

着重检查病理申请单（常规组织病理活检及冰冻）书写是否规范（各病房需抽查至少30份，粘膜、外科、牙周门诊科室5-10份）。

（七）医疗风险防范管理

着重检查各科室随访制度贯彻实施情况，需上报医务处具体随访率数值。抽查3-5名不同级别的医护人员临床危急值报告制度及流程。

（八）诊疗安全管理

着重检查门诊知情同意书签署情况，尤其根管治疗，贵金属冠修复知情同意书签署情况。

抽查3-5名不同级别的医师患者病情评估管理制度、操作规范与流程的知晓情况。

（九）患者安全管理

抽查3-5名不同级别的医护人员对患者参与医疗安全制度《关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定》的知晓情况。

四、有关要求

1.交叉检查、交流学习实行组长负责制，组长对检查、学习工作全面负责。

2.检查小组按《医疗质量控制综合考评细则》、《门 （急） 诊 电 子 病 历 质 量 考 核 评 分 标 准》等标准，对全院医疗质量与安全进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查，以促进医疗质量持续改进。形成文字资料（纸质版和电子版同时上交），于2014年10月28日前报质控办胡文处。

3.质控办将适时召开2014年第三季度医疗质量与安全检查总结汇报会，请各检查组做好发言准备。

4.检查学习过程中如遇其他问题请与质控办联系。

质控办